徐州医科大学学生退宿申请表

院（系）

年级、班级、专业

退宿的校区、楼号、宿舍号

退宿时间

退宿原因：

                      辅导员签字（盖章）：               年    月    日

 院（系）

审批

院（系）负责人签字（盖章）：       年    月    日

学工处

审批

           签字（盖章）：                   年    月     日

财务处

审批

          签字（盖章）：                   年    月     日

备

注

本表用A4纸打印，适用于休学、走读、退学等各种原因引起的个人退宿。